RESUMO CONTEXTO: A técnica de ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) é um procedimento endoscópico de grande complexidade, com alto índice de complicações e dificuldades técnicas. Para superar este problema, muitos centros de treinamento em endoscopia vêm publicando a aplicabilidade dos modelos animais para a aquisição de competência em ESD. Entretanto, a profundidade de ressecção nunca foi utilizada como parâmetro de aprendizagem, o que pode ser um fator relevante a ser ensinado, dado que atingir o plano de dissecção ideal é de suma importância para uma ressecção curativa e na prevenção de complicações intraoperatórias. OBJETIVO: Analisar o aprendizado em ESD em treinamentos de curta duração através da avaliação da profundidade de submucosa ressecada; e sua associação com complicações. MÉTODOS: Estudo experimental; incluídos 25 endoscopistas com experiência em procedimentos terapêuticos (> 5anos) e 75 peças ressecadas por ESD sendo uma média de três resseções por endoscopista. Os parâmetros de aprendizagem (tempo de ressecção, tamanho, taxa de ressecção em bloco, sangramento, perfuração e análise histológica da camada submucosa) foram prospectivamente avaliados. A percentagem de profundidade de submucosa ressecada foi calculada. RESULTADOS: Todas as ressecções foram realizadas no corpo gástrico (n=75). O tamanho médio das peças ressecadas foi de 23,97±7,2 mm. O número de complicações como sangramento, perfuração e morte foram respectivamente, 17 (22,67%), 3 (4%) e 0 casos. Na terceira dissecção, tempo médio do procedimento diminuiu de 28,44±9,73 para 18,72±8,81 minutos (P<0,001). O grupo que teve sangramento durante o procedimento ressecou 37,97%±21,13% da camada submucosa e o grupo sem sangramento ressecou 68,66%±23,99%, demonstrando uma associação significante entre a profundidade de dissecção submucosa e a incidência de sangramento (P<0,001). De acordo com a análise de curva ROC, o valor de corte da profundidade de submucosa ressecada para a ocorrência de sangramento é de 61% (64% sensibilidade, 94% especificidade), logo quando o ESD é realizado em uma profundidade maior do que 61% da camada submucosa o risco de sangramento durante o procedimento diminui (VPP=0,97; IC95%:0,85-0,99). CONCLUSÃO: O modelo de treinamento de curta duração possibilitou um aprendizado da técnica de ESD mostrando uma melhora cognitiva dos alunos já na terceira dissecção. Existe uma associação significativa entre a profundidade de ressecção da submucosa com o risco de sangramento.

ABSTRACT BACKGROUND: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a complex endoscopic procedure, with high rates of adverse events and technical difficulties. To overcome that problem, many training centers published the importance of animal models for skill acquirement in ESD. However, no study has used the submucosal dissection depth (DSUB) as a parameter to evaluate the learning curve in ESD, which might be a relevant factor since an optimal resection plane is important to achieve a curative resection and avoid intraoperative complications. OBJECTIVE: This study aimed to assess ESD skill acquirement after short-term training sessions by evaluating the submucosal dissection depth (DSUB) and the association with adverse events. METHODS: This experimental study included 25 experienced endoscopists in therapeuthic procedures (>5years) and 75 specimens resected by ESD (three resections / endoscopist). Learning parameters (resection time, size, en bloc resection rate, bleeding, perforation and submucosal dissection depth) were prospectively evaluated. The percentages of DSUB of all specimens resected were calculated. RESULTS: All specimens were resected from the gastric body (n=75). The mean size of the resected specimens was 23.97±7.2 mm. The number of adverse events, including bleeding, perforation, and death, were 17 (22.67%), 3 (4%), and 0 cases, respectively. The average mean time by the third dissection decreased from 28.44±9.73 to 18.72±8.81 min (P<0.001). The proportion of DSUB in the bleeding and non-bleeding group were respectively 37.97%±21.13% and 68.66%±23.99%, indicating a significant association between DSUB and bleeding incidence (P<0.001). The ROC curve analysis indicated a cut-off point of 61% (sensitivity, 64%; specificity, 94%) of submucosal dissection depth associated with bleeding. Therefore, when ESD was performed at a depth of >61% of the submucosal layer, the risk for bleeding during the procedure decreased (PPV, 0.97; 95% CI, 0.85-0.99). CONCLUSION: Improvement in the learning curve in ESD and a better cognitive ability were seen by the third dissection in these short term training courses. And a significant association between DSUB and the risk of bleeding.

Racional: Sabe-se que os maiores riscos na ressecção endoscópica da submucosa são o sangramento e a perfuração. A criação de um coxim submucoso duradouro é essencial para a remoção da lesão completa e com segurança. Atualmente não se conhece um modelo experimental adequado para avaliação da durabilidade do coxim submucoso com diferentes soluções. Objetivo : Descrever um modelo experimental melhorado para avaliar soluções de injeção de submucosa. Métodos: Foram utilizados quatro porcos domésticos para avaliar dois tipos diferentes de soluções para injeção na submucosa gástrica. Após laparotomia mediana, a parede gástrica anterior foi aberta no sentido corpo-antro e sua superfície mucosa foi exposta por eversão da abertura gástrica. Dois tipos diferentes de solução (manitol a 10% e solução salina normal) foram injetados na submucosa da parede gástrica anterior de corpo distal. Todos os coxins submucosos foram injetados até que alcançassem o mesmo tamanho, padronizado como 1,0 cm de altura por 2,0 cm de diâmetro. Foram aplicados régua e compasso para garantir a acurácia das medidas. Resultados: O experimento foi completo nos quatro animais. Todos os coxins submucosos tinham o mesmo tamanho, medido com régua e compasso. Com o uso da solução de manitol, a duração média do coxim submucoso foi maior que a da solução salina: 20 e 22 min (média 21 min) vs 5 e 6 min (média 5,5 min). Conclusões: Este modelo experimental é simples e permite analisar duração, tamanho e efeito do coxim submucoso, tornando-se mais confiável que outros modelos que empregam estômagos ressecados de porcos ou imagens endoscópicas de modelos porcinos vivos.

Background: Endoscopic submucosal dissection carries an increased risk of bleeding and perforation. The creation of a long lasting submucosal cushion is essential for the safe and complete removal of the lesion. There is not a suitable experimental model for evaluation of the durability of the cushioning effect of different solutions. Aim: To describe an improved experimental model to evaluate submucosal injection solutions. Methods: A total of four domestic pigs were employed to evaluate two different submucosal fluid solutions in the gastric submucosa. After midline laparotomy, the anterior gastric wall was incised from the gastric body to the antrum and its mucosal surface was exposed by flipping inside out the incised gastric wall. Two different solutions (10% mannitol and normal saline) were injected in the submucosa of the anterior wall of the distal gastric body. All submucosal cushions were injected until they reach the same size, standardized as 1.0 cm in height and 2.0 cm in diameter. A caliper and a ruler were employed to guarantee accuracy of the measurements. Results: All four animal experiments were completed. All submucosal cushions had the exact same size measured with caliper and a ruler. By using the mannitol solution, the mean duration of the submucosal cushion was longer than the saline solution: 20 and 22 min (mean, 21 min) vs 5 and 6 min (mean, 5.5 min) Conclusions: This experimental model is simple and evaluate the duration, size, and effect of the submucosal cushion, making it more reliable than other models that employ resected porcine stomachs or endoscopic images in live porcine models.

Objectivo Este estudo tem como objetivo avaliar a viabilidade da técnica de dissecção endoscópica da submucosa (DES) no tratamento do câncer precoce do estômago e do esôfago, assim como as características clinicopatológicas dos pacientes tratados em diferentes centros no Brasil. Métodos Cinco centros no Brasil relataram sua experiência inicial com a técnica de DES. Os casos relatados vinham sendo coletados em cada serviço antes da análise agrupada dos dados. Resultados Foram ressecadas 62 lesões gástricas, sedo 52 (83,8%) adenocarcinoma bem diferenciado, 31 (50%) localizadas no antro e 24 (38.7%) do tipo macroscópico IIa. Foram ressecadas em monobloco 51 (82.2%) lesões, com 3 apresentando margem lateral comprometida. Quanto ao grau de invasão, 25 (40.3%) eram restritas ao epitélio da mucosa (M1). O diâmetro médio das lesões foi de 18.9 (6-50) mm, o tempo médio dos procedimentos foi de 119.45 minutos. A incidência de perfuração gástrica foi de 4,8% (três casos). O tempo médio de seguimento foi de 11.3 meses, com duas recorrências locais e uma morte por pneumonia 7 meses após o tratamento. Das 16 lesões esofágicas ressecadas, 14 (87.4%) eram carcinoma epidermóide, 10 (62.5%) localizados na porção proximal, 8 (50.0%) do tipo macroscópico IIa. O diâmetro médio das lesões foi de 23.8 (6-60) mm. Foram ressecadas em monobloco 13 (81.2%) lesões, sendo que 5 apresentaram margem lateral comprometida e 8 (50.0%) com invasão restrita a camada epitelial (M1). A duração média dos procedimentos foi de 78 (20-150) minutos. Dois (12.5%) pacientes tiveram pequeno pneumomediastino e um (6.2%) evoluiu com estenose esofágica. O tempo médio de seguimento foi de 8.6 meses, sem recorrência local mesmo nos casos que apresentaram margem lateral comprometida pela histopatologia. Conclusão A técnica de DES tem sido factível em diferentes centros do Brasil com alto índice de sucesso.

Objective This study aimed to evaluate the feasibility and clinicopathological characteristics of early gastric and esophageal cancers treated with endoscopic submucosal dissection (ESD) at five centers in Brazil. Methods Five centers in Brazil reported their initial experience with ESD. The cases reported had already been collected by each center before pooled analysis. Results Were resected 62 gastric lesions; 52(83,8%) of the gastric lesions were well-differentiated adenocarcinoma, 31(50%) from the antrum, 24 (38.7%) type IIa. 51 (82.2%) lesions had en-block resection with three showing lateral margin compromise. Concerning invasion, 25 (40.3%) tumors were M1. Mean tumor diameter was 18.9 mm (range, 0.6-5.0 cm) and mean procedure duration was 119.45 minutes. Gastric perforation occurred in three (4.8%) patients. Mean follow-up duration was 11.3 months, with two local recurrences and one death from pneumonia Seven months after treatment. Of the 16 esophageal lesions resected, 14 (87.4%) were squamous cell carcinoma, 10 (62.5%) were located proximally and 8 (50.0%) type IIa. Mean tumor diameter was 23.8 mm (range, 6-60 mm). Thirteen (81.2%) lesions had en-block resection with five cases of lateral margin compromise. Eight (50.0%) lesions were M1. Mean procedure duration was 78 minutes (range, 20-150 min). Complications included pneumomediastinum in two (12.5%) patients and stenosis in one (6.2%). Mean duration of follow-up was 8.6 months, with no local recurrence despite the presence of lateral margin compromise. Conclusion Different centers in Brazil feasibly perform ESD with a high success rate.